МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ

ПРИКАЗ
от 27 июля 2015 г. № 1324

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", пунктом 13 части 3 статьи 2 Закона Республики Карелия от 6 июня 2005 года № 876-ЗРК "О некоторых вопросах охраны здоровья граждан в Республике Карелия" приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования прилагаемые формы документов:
- заявление о предоставлении лицензии (приложение 1);
- заявление о переоформлении лицензии (приложение 2);
- сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии / лицензиатом заявленных работ (услуг) (приложение 3);
- заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии (приложение 4);
- заявление о выдаче сведений из реестра лицензий (приложение 5);
- заявление о прекращении действия лицензии (приложение 6);
- опись документов (приложение 7);
- уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия (приложение 8);
- уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют (приложение 9);
- уведомление об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии (приложение 10);
- уведомление о возврате заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии и прилагаемых к нему документов (приложение 11);
- уведомление о приостановлении действия лицензии (приложение 12);
- уведомление о возобновлении действия лицензии (приложение 13);
- уведомление о прекращении действия лицензии (приложение 14);
- выписка из реестра лицензий (приложение 15);
- справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии в едином реестре лицензий (приложение 16);
- предписание об устранении нарушений (приложение 17).
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 сентября 2015 года.
3. Признать утратившими силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 3 ноября 2011 года № 1724 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования".

И.о. министра
О.А.СОКОЛОВА





Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года № 1324

Регистрационный номер: ______________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)

Заявление о предоставлении лицензии

N

Сведения о соискателе лицензии
1.
Организационно-правовая форма юридического лица

2.
Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

4.
Фирменное наименование (в случае, если имеется)

5.
Адрес места нахождения юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

6.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

7.
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, вида объекта)

8.
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) о соответствии лицензионным требованиям (перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности)

9.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

10.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП
Выдан _________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________
Бланк: серия ____________
№ ______________________
11.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

12.
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе
Выдан _________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________
Бланк: серия ____________
№ ______________________
13.
Наименование; код подразделения; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)
Код подразделения _______
Наименование ___________
Адрес __________________
14.
Контактный телефон/факс; адрес электронной почты (при наличии)
Телефон __________
Факс _____________
E-mail: ____________

В лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия,
имя и отчество индивидуального предпринимателя,
уполномоченного представителя)
действующего на основании ____________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление ___________ деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.

_____________ "__" ___________ 20__ г.
(подпись) (дата)

М.П.





Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года № 1324

Регистрационный номер: ______________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)

Заявление о переоформлении лицензии(й)

№ ___________________________________________________ от _____________,
выданной ______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
______________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица / фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в связи с (укажите одну или несколько причин подчеркиванием):
1. Изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, указанных в лицензии:
а) намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, не указанным в лицензии;
б) прекращением лицензируемого вида деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;
в) изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности.
2. Изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
а) намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности;
б) прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
в) изменением наименования лицензируемого вида деятельности и (или) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, наименования которых изменены, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.
3. Изменением адреса места нахождения юридического лица / места жительства индивидуального предпринимателя и (или) наименования юридического лица / имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя / реквизитов документа, удостоверяющего его личность.
4. Реорганизацией юридического лица в форме:
а) преобразования;
б) слияния.

N

Сведения о лицензиате
1.
Изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, указанных в лицензии
а) адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанного в лицензии (с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, вида объекта)

б) адрес места прекращения лицензируемого вида деятельности (с указанием даты фактического прекращения деятельности)

в) новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности (с указанием предыдущего адреса места осуществления деятельности)

2.
Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

а) новые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности, не указанные в лицензии (с указанием адреса места их осуществления; вида объекта)


б) работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности, выполнение (оказание) которых прекращено (с указанием даты, с которой фактически она прекращена, и адреса места прекращения в случае их осуществления по нескольким адресам)


в) изменение наименования лицензируемого вида деятельности и (или) перечня выполняемых работ (с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, адреса места осуществления деятельности, вида объекта)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) о соответствии лицензионным требованиям (перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности) (заполняется в случае изменения перечня выполняемых работ и (или) добавления новых адресов мест их осуществления)

3.
Изменение адреса места нахождения юридического лица / места жительства индивидуального предпринимателя и (или) наименования юридического лица / имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя / реквизитов документа, удостоверяющего его личность (указываются новые сведения)

Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя


Сокращенное наименование (в случае, если имеется)


Фирменное наименование (в случае, если имеется)


Адрес места нахождения юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)


Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лиц е /индивидуальном предпринимателе в ЕГРЮЛ/ЕГРИП (заполняется в случае изменения наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность)
Выдан _________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________
Бланк: серия ____________
№ _____________________
(в случае, если имеется)
4.
Реорганизация юридического лица

Форма реорганизации


Организационно-правовая форма юридического лица


Полное наименование юридического лица


Сокращенное наименование (в случае, если имеется)


Фирменное наименование (в случае, если имеется)


Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)


Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности; вида объекта)


Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ЕГРЮЛ/ЕГРИП)


Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП
Выдан _________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________
Бланк: серия ____________
№ _____________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)


Данные документа о постановке на учет в налоговом органе
Выдан _________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________
Бланк: серия ____________
№ _____________________

Наименование; код подразделения; адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)
Код подразделения _______
Наименование ___________
Адрес: __________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за действия уполномоченных органов, связанные с лицензированием, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины


Контактный телефон/факс; адрес электронной почты (при наличии)
Телефон ____________
Факс _______________
E-mail: ______________

В лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия,
имя и отчество индивидуального предпринимателя,
уполномоченного представителя)
действующего на основании ____________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление ___________ деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.

_____________ "__" ___________ 20__ г.
(подпись) (дата)

М.П.





Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года № 1324

Сведения о государственной регистрации
медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для выполнения соискателем
лицензии / лицензиатом заявленных работ (услуг) <1>
_______________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии / лицензиата)

№ п/п
Наименование медицинского изделия
Наименование медицинского изделия по регистрационному удостоверению
Наименование организации производителя
Номер регистрационного удостоверения
Дата регистрации
1.





2.





3.





4.





5.






Достоверность представленных сведений подтверждаю _____________________
______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя
и отчество индивидуального предпринимателя,
уполномоченного представителя)
действующего на основании ____________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)

_____________ "__ " _____________ 20 г.
(подпись) (дата)

М.П.

   --------------------------------

<1> Обязательно указываются сведения о государственной регистрации
медицинских изделий начиная с 2000 года выпуска. В соответствии с
пунктом 4 статьи 38 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" на территории
Российской Федерации разрешается обращение медицинских изделий,
зарегистрированных в установленном порядке.





Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года № 1324

Заявление о предоставлении
дубликата / копии лицензии

___________________________________________________________________________
(лицензиат)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя / государственный регистрационный
номер - для юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию лицензии (ненужное зачеркнуть)
№ ______________________________________ от ______________________________,
выданной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего уплату пошлины
за предоставление дубликата)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество
индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

______________ "__" ____________ 20 г.
(подпись) (дата)

М.П.





Приложение 5
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года № 1324

Заявление о выдаче сведений из реестра лицензий

______________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица, фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина)
_______________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства гражданина)
просит предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление _____
деятельности относительно
__________________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

осуществляющего деятельность по адресу
______________________________________________________________________,
(адрес места осуществления деятельности)
_______________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя / государственный регистрационный
номер - для юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)

________________ "__" ____________ 20 г.
(подпись) (дата)

М.П.





Приложение 6
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года № 1324

Заявление о прекращении действия лицензии

__________________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
(место нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя / государственный регистрационный
номер - для юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит(шу) прекратить действие лицензии
№ ___________________________________ от _________________________________,
выданной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество
индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

_____________ "__" _____________ 20 г.
(подпись) (дата)

М.П.





Приложение 7
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года № 1324

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что
_______________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,
в лице представителя руководителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и
социального развития Республики Карелия - принял "___" ___________ 20__ г.
нижеследующие документы:

N
Наименование документа
Количество листов
1.
Заявление/уведомление <2>

2.
Копии учредительных документов <*> / оригинал лицензии

3.
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины

4.
Копии документов, подтверждающих соответствие лицензионным требованиям и условиям:
а)


б)


в)


г)


д)

5.
Доверенность

   --------------------------------

<*> Засвидетельствованные в нотариальном порядке

Документы принял: Документы сдал:
должность сотрудника руководитель
Министерства здравоохранения юридического лица,
и социального развития индивидуальный предприниматель
Республики Карелия ________________________________
___________________________ представитель юридического лица,
индивидуального предпринимателя
по доверенности:
Фамилия ___________________
Имя _______________________ № ____________________
Отчество __________________ от "__" ___________________
Подпись ___________________

М.П. М.П.

   --------------------------------

<2> Через дробь указывается количество листов уведомления о намерении
осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики
Карелия в случае его предоставления.





Приложение 8
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года № 1324

Уведомление о намерении осуществлять
лицензируемый вид деятельности на территории
Республики Карелия

N

Сведения о лицензиате
1.
Организационно-правовая форма юридического лица

2.
Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

4.
Фирменное наименование (в случае, если имеется)

5.
Адрес места нахождения юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

6.
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, вида объекта, даты предполагаемого начала осуществления лицензируемого вида деятельности)

7.
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям (перечень таких сведений устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности)

8.
Контактный телефон/факс; адрес электронной почты (при наличии)
Телефон ________________
Факс ___________________
E-mail: _________________

В лице _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия,
имя и отчество индивидуального предпринимателя,
уполномоченного представителя)
действующего на основании ____________________________________________.
(документ, подтверждающий полномочия)

________________ "__" ______________ 20 __ г.
(подпись) (дата)

М.П.





Приложение 9
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года № 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
Соискателю лицензии (лицензиату)
________________________________
Почтовый адрес: ________________
________________________________

Уведомление о необходимости устранения
выявленных нарушений и (или) представления
документов, которые отсутствуют

В соответствии с частью 8 статьи 13, частью 12 статьи 18 Федерального
закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" (далее - Закон), в результате рассмотрения Министерством
здравоохранения и социального развития Республики Карелия (далее -
Министерство) заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии на
осуществление _______________________ деятельности (регистрационный № _____
(вид деятельности)
от "___"_______________ 20__ г.) _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии / лицензиата)
и прилагаемых к нему документов установлено:
заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии оформлено
с нарушением требований, установленных статьей 13 и (или) 18 Закона:
______________________________________________________________________;
(выявленные нарушения)
документы, указанные в статье 13 и (или) 18 Закона представлены не в
полном объеме (отсутствуют):
______________________________________________________________________.
(перечень документов)
Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом
оформленного заявления и (или) в полном объеме прилагаемых к нему
документов ранее представленное заявление и прилагаемые к нему документы
подлежат возврату заявителю.

____________________ ________________ _____________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)





Приложение 10
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года № 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
Соискателю лицензии (лицензиату)
________________________________
Почтовый адрес: ________________
________________________________

Уведомление об отказе в предоставлении
(переоформлении) лицензии

В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее -
Закон), в результате рассмотрения заявления о предоставлении
(переоформлении) лицензии на осуществление ________________________________
(вид деятельности)
деятельности (регистрационный № ____________ от "__" _____________ 20__ г.)
_______________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии / лицензиата)
и прилагаемых к нему документов Министерство здравоохранения и социального
развития Республики Карелия уведомляет об отказе в предоставлении
(переоформлении) лицензии по причине наличия оснований, предусмотренных
частью 7 статьи 14 Закона
______________________________________________________________________.
(мотивированное обоснование причин отказа)
Приложения: акт проверки на _______ л. в 1 экз.;
приказ об отказе на ______ л. в 1 экз.;
оригинал лицензии <3> на _____ л. в 1 экз.

_________________ ____________________ __________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

   --------------------------------

<3> В случае отказа в переоформлении лицензии.





Приложение 11
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года № 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
Соискателю лицензии (лицензиату)
________________________________
Почтовый адрес: ________________
________________________________

Уведомление о возврате заявления
о предоставлении (переоформлении)
лицензии и прилагаемых к нему документов

В соответствии с частью 9 статьи 13 (частью 14 статьи 18) Федерального
закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" (далее - Закон), в результате рассмотрения заявления о
предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление деятельности
_____________________ (регистрационный № _____ от "__" ___________ 20__ г.)
(вид деятельности)
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии / лицензиата)
и прилагаемых к нему документов Министерство здравоохранения и социального
развития Республики Карелия уведомляет о возврате заявления о
предоставлении (переоформлении) лицензии и прилагаемых к нему документов по
причине их несоответствия части 1 и (или) части 3 статьи 13 Закона или
части 3 и (или) 7 и (или) 9 статьи 18 Закона
__________________________________________________________________________.
(мотивированное обоснование причин отказа)
Приложения: заявление о предоставлении (переоформлении) лицензии и
прилагаемые к нему документы на ___ л. в 1 экз.

___________________ _________________ _____________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)





Приложение 12
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года № 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
Лицензиату
________________________________
Почтовый адрес: ________________
________________________________

Уведомление о приостановлении действия лицензии

В соответствии с частью 1 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия
(далее - Министерство) "О приостановлении действия лицензии" от "__" ______
20__ года № _____________ , в связи с _____________________________________
___________________________________________________________________________
(мотивированное обоснование причины приостановления)
приостановлено с "__" ________ 20__ года действие лицензии на осуществление
_______________________ деятельности № _________ от "__" __________ 20__ г.
(вид деятельности) (номер, дата начала действия лицензии)
__________________________________________________________________________.
(наименование лицензиата)
ОГРН _____________________________, ИНН ______________________________.
Приложение: приказ Министерства "О приостановлении действия лицензии"
от "__" ____________ 20__ года № ________ на _____ л. в 1 экз.

_____________________ ______________ ______________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)





Приложение 13
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года № 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
Лицензиату
________________________________
Почтовый адрес: ________________
________________________________

Уведомление о возобновлении действия лицензии

В соответствии с частью 6 (7) статьи 20 Федерального закона от 4 мая
2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Республики
Карелия (далее - Министерство) "О возобновлении действия лицензии" от "___"
______________ 20__ года № ___________, в связи с _________________________
___________________________________________________________________________
(обоснование причины возобновления)
возобновлено с "__" __________ 20__ года действие лицензии на осуществление
_________________________ деятельности № ______ от "__" ___________ 20__ г.
(вид деятельности) (номер, дата начала действия лицензии)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
ОГРН _____________________________, ИНН _______________________________
Приложение: приказ Министерства "О возобновлении действия лицензии"
от " " ____________ 20__ года № ________ на _____ л. в 1 экз.

_____________________ ______________ ______________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)





Приложение 14
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года № 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
Лицензиату
________________________________
Почтовый адрес: ________________
________________________________

Уведомление о прекращении действия лицензии

В соответствии с частью 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия
(далее - Министерство) "О прекращении действия лицензии" от " " _________
20__ года № ______,
в связи с _____________________________________________________________
(причина прекращения действия)
прекращено с " " ___________ 20__ года действие лицензии на осуществление
___________________________ деятельности
(вид деятельности)
№ ____________ от " " ____________ 20__ г.
(номер, дата начала действия лицензии)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
ОГРН ____________________________, ИНН ________________________________
Приложение: приказ Министерства "О прекращении действия лицензии"
от " " ____________ 20__ года № ________ на _____ л. в 1 экз. <4>

_____________________ ______________ ______________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

   --------------------------------

<4> За исключением получения лицензирующим органом заявления лицензиата
о прекращении лицензируемого вида деятельности.





Приложение 15
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года № 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
Кому
________________________________
Почтовый адрес: ________________
________________________________


Выписка из реестра лицензий

В соответствии с частью 9 статьи 21 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" Министерство
здравоохранения и социального развития Республики Карелия направляет
выписку из реестра лицензий о
__________________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
ОГРН _______________________________ ИНН ______________________________

Лицензия
Срок действия
Адрес объекта
Работы/услуги





по состоянию на "__" ___________ 20__ года

_______________ "___" _______________ 20 г.
(подпись) (дата)





Приложение 16
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года № 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
Кому
________________________________
Почтовый адрес: ________________
________________________________

Справка об отсутствии запрашиваемых сведений
о конкретной лицензии в едином реестре лицензий

В соответствии с частью 9 статьи 21 Федерального закона от 4 мая 2011
года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" Министерство
здравоохранения и социального развития Республики Карелия сообщает об
отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии в едином реестре
лицензий Росздравнадзора или о невозможности определения конкретного
лицензиата по состоянию на "__" _____________ 20__ года
__________________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
ОГРН _______________________________ ИНН ______________________________

_______________ "___" _______________ 20 г.
(подпись) (дата)





Приложение 17
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
от 27 июля 2015 года № 1324

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

ПРЕДПИСАНИЕ № _________
об устранении выявленных нарушений

185660, Республика Карелия, "___" ____________ 201__ года
город Петрозаводск, (дата составления предписания)
проспект Ленина, 6 _________ часов _______ минут
(место составления предписания) (время составления предписания)
Предписание выдал(и): _____________________________________________________
(фамилия, имя и отчество лица, выдавшего предписание)
_____________________________________________________
(должность лица, выдавшего предписание)
_____________________________________________________
(подпись)
Проводивший(е) проверку соблюдения лицензионных требований и условий при
осуществлении _____________________________________________________________
(лицензируемый вид деятельности)
Кому: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица; фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица / место жительства
индивидуального предпринимателя)
Предписываю(ем) устранить нарушения, выявленные при проведении
мероприятия по контролю, по адресу: _______________________________________
(место нарушения лицензионных требований)
В срок до "___" _____________ 201__ года

№ п/п
Содержание нарушения
Срок устранения нарушения
Основания
1.




О выполнении Предписания № ___________ требую(ем) сообщить в письменной
форме в течение 10 дней после истечения установленного срока устранения
соответствующего нарушения (установленного срока выполнения Предписания)
в Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия,
уполномоченного на осуществление контроля в сфере лицензирования
медицинской деятельности, фармацевтической деятельности, деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, по
адресу: 185660, Республика Карелия, город Петрозаводск, проспект Ленина, 6.
Об административной ответственности за невыполнение в установленный
срок законного предписания органа (должностного лица), осуществляющего
государственный надзор (контроль), об устранении нарушений
законодательства, установленной статьей 19.5 Кодекса Российской Федерации
об административных правонарушениях, предупрежден:
___________________________________________________________________________
(подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя
или его представителя, дата, подпись)
Предписание составлено на _____ листах в 2 экз.
Предписание получил: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия)

_______________ "___" _______________ 20 г.
(подпись) (дата)


------------------------------------------------------------------